三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司

來源:南海網 作者:南國(guó)智庫/三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司 聯合課題組

【前言】

　　面對新型冠狀病毒肺炎疫情的(de)沖擊，南國(guó)智庫與三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司組織省內(nèi)醫學(xué)院校有(yǒu)關專家學(xué)者，成立《海南自(zì)貿港重大疫情防控體制機(jī)制問題探讨》聯合課題組，在疾病預防控制體系、重大疫情防控救治體系、醫療保障和(hé)救助體系、醫療衛生物資保障體系、醫療衛生專業人才隊伍建設等方面進行(xíng)了積極的(de)探讨，并提出相關政策建議。

　　南國(guó)智庫/三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司 聯合課題組

　　《海南自(zì)貿港重大疫情防控體制機(jī)制問題探讨》課題組成員簡介：

　　曾 渝 三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司院長(cháng)、海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院教授、聯合課題組組長(cháng)

　　張東獻 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院教授、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組高(gāo)級研究員

　　黃小玲 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院教授、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組高(gāo)級研究員

　　劉 靜 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院副教授、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組研究員

　　徐瓊花 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院副教授、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組研究員

　　王 勇 海南日報報業集團南國(guó)智庫研究員、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組研究員

　　鍾 麗 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院講師、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組副研究員

　　陳燕瑩 海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院講師、三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司聯合課題組副研究員

完善海南重大疫情醫療保障和(hé)救助制度探讨

陳燕瑩 講師

曾渝 教授

　　2020年(nián)2月14日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議中提出：“要健全重大疾病醫療保險和(hé)救助制度，完善應急醫療救助機(jī)制，在突發疫情等緊急情況時，确保醫療機(jī)構先救治、後收費，并完善醫保異地(dì)即時結算制度。”

在突發重大疫情的(de)情況下，良好的(de)醫療保障和(hé)救助是保障整個醫療體系和(hé)防控救治體系不因資金和(hé)支付問題而影響疫情防控、隔離(lí)和(hé)醫療救治，保障藥品和(hé)醫療器械耗材正常供應，優化醫療資源配置，調整患者的(de)就醫行(xíng)為(wèi)的(de)重要制度，在這次面臨突發“新冠肺炎”重大疫情的(de)情況下，對海南全省醫療保障和(hé)救助體系是否完善是一(yī)次重大考驗和(hé)測試。

一(yī)、海南抗擊新冠肺炎疫情醫療保障和(hé)救治工作回眸

　　海南省醫療保障機(jī)構為(wèi)了貫徹國(guó)家針對新型冠狀病毒肺炎重大疫情先救治、後收費的(de)原則，緊急協調海南省财政部門及時向定點醫療機(jī)構預撥醫保資金，各級财政預撥防疫醫療救治專項資金。截至2020年(nián)2月10日，全省各級醫保基金共計預先撥付14979.81萬元，協調各級财政預撥新冠肺炎醫療救治專項資金24617.85萬元，切實減輕定點醫院的(de)墊付壓力。與此同時，省醫保機(jī)構還積極動态調整報銷範圍、及時更新信息系統，保障海南省醫藥集中采購服務平台平穩有(yǒu)序運行(xíng)，确保挂網藥品耗材正常供應。及時開通藥品、醫用耗材采購綠(lǜ)色通道(dào)，對符合衛生健康部門新型冠狀病毒感染的(de)肺炎診療的(de)藥品和(hé)醫用耗材，未在平台挂網的(de)，無需按照既有(yǒu)規定履行(xíng)備案挂網程序，醫療機(jī)構可(kě)先使用後挂網。此外，還緊急協調最新批準的(de)核酸檢測試劑直接挂網，協調國(guó)控、華潤、天辰、廣藥晨菲等多家企業緊急進口、采購N95口罩等急需防護耗材，支持普利制藥等一(yī)批醫藥企業向相關醫療機(jī)構捐贈急用藥品。

　　二、現存醫療保障問題分析

　　在此次面對重大突發疫情的(de)形勢下，省醫保部門在秉持基本醫療保險治理(lǐ)體系的(de)最高(gāo)要求“堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可(kě)持續的(de)基本醫療保險制度，穩步提高(gāo)保障水平”的(de)表現上成效明顯，主要體現在對這次疫情防控的(de)醫療費用報銷、醫保目錄臨時調整、異地(dì)就醫報銷、藥品耗材招采臨時備案、慢病“長(cháng)處方”延長(cháng)期限等亟需解決的(de)問題做(zuò)出了明确規定并實施執行(xíng)。但客觀來說這些措施做(zuò)法基本都是在目前國(guó)家醫保主管部門政策規範及具體文件指導的(de)基礎上實施推進的(de)，而對比有(yǒu)的(de)先進省市(shì)對政策文件的(de)解讀和(hé)細化能力方面，從本省實際情況出發，借助疫情危機(jī)進行(xíng)醫療保障體系的(de)整體規範調整和(hé)前瞻性制度創新探索上還存在一(yī)定的(de)差距和(hé)可(kě)圈可(kě)點之處，主要表現為(wèi)以下幾個方面：

　　（一(yī)）缺乏面對重大公共衛生事件部門協調聯防聯控制度化

　　在此次重大疫情中，省醫保部門積極探索與各相關職能部門聯防聯控、聯合發文和(hé)信息共享的(de)機(jī)制，如(rú)在預付醫保基金與專項防疫基金時和(hé)省财政部門聯動；在藥品招采備案機(jī)制上和(hé)緊急協調應急防控物資上和(hé)省衛健、工信與藥監等部門聯動等。但這些聯動行(xíng)為(wèi)還沒有(yǒu)形成制度化、常态化的(de)行(xíng)為(wèi)，在聯動過程中，也經常出現權責不清和(hé)溝通效率不高(gāo)的(de)情況。

　　（二）對國(guó)家政策解讀能力和(hé)方案本土化細化能力不足

　　在此次應對重大疫情中，暴露出一(yī)些部門在政策執行(xíng)過程中留有(yǒu)較大的(de)彈性操作空間，預撥醫保資金給定點救治醫院、調整醫療機(jī)構的(de)總額預算指标的(de)參照标準還不夠明确，結算比例的(de)執行(xíng)标準沒有(yǒu)根據重大疫情進行(xíng)重新測算和(hé)細化。全省各縣市(shì)在臨時調整醫保目錄方面，缺乏針對《新型冠狀病毒肺炎診療方案》覆蓋的(de)藥品和(hé)診療方案的(de)更新測算，如(rú)何調整特殊時期的(de)醫藥戰略購買機(jī)制也沒有(yǒu)進行(xíng)政策方案的(de)細化。還缺乏詳細完整的(de)醫保經辦對參保人員、異地(dì)就醫人員以及企業參保單位的(de)服務指南和(hé)流程指引，至今沒有(yǒu)在官方網站上以正式的(de)政策信息發布以方便社會各界人士查閱等。

　　（三）信息化程度較低(dī)，尚未建成醫保業務融入國(guó)家分級診療體系的(de)互聯網醫保管理(lǐ)模式系統

　　面對此次突發重大疫情的(de)情況下，由于國(guó)家和(hé)省市(shì)區域性的(de)統一(yī)醫保大數據信息平台還沒有(yǒu)建成，暫時隻能從定點收治醫療機(jī)構的(de)醫院信息系統、各縣市(shì)醫保部門、相關政府部門機(jī)構分别調取報送收集彙總預付醫療機(jī)構費用、患者結算人數、醫療費用和(hé)報銷費用等數據及采取每日報送的(de)制度，這顯然不利于醫保資金監管和(hé)醫保信息互聯互通，也無法動态臨時性調整醫保支付範圍，尤其是難以發揮全省零售藥店網絡覆蓋優勢和(hé)早期監測作用，對全省零售藥店購買發熱、咳嗽藥品人員無法實行(xíng)信息登記報告制度。

　　近日國(guó)家醫保主管部門要求各級醫療保障部門要以疫情防控為(wèi)第一(yī)要務，出台相應便民舉措，如(rú)在防控疫情期間，可(kě)以實施“長(cháng)處方”報銷政策，支持醫療機(jī)構根據患者實際情況，合理(lǐ)增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機(jī)構就診配藥次數，并鼓勵醫保定點醫療機(jī)構開展醫保線上支付，引導并規範定點醫療機(jī)構在疫情防控期間，依托已注冊審批的(de)互聯網醫院、互聯網診療平台提供互聯網診療服務，醫保則在協議管理(lǐ)、系統對接、醫療服務項目管理(lǐ)、總額管理(lǐ)、監督監管等方面予以規範和(hé)支持。但從海南的(de)實際執行(xíng)情況來看，我(wǒ)省的(de)醫保信息化手段還有(yǒu)明顯差距。

　　（四）便民措施宣傳力度較弱，沒有(yǒu)及時融入地(dì)方政務服務和(hé)市(shì)民服務平台

　　便民就在于需要優化辦事流程、創新服務方式、減少人員排隊、方便群衆辦事的(de)角度着手，及時出台便民利民、對醫院服務保障、為(wèi)企業減負和(hé)優化服務的(de)具體措施和(hé)指南手冊，還要充分利用電視(shì)、網絡媒體、官方網站、公衆号等宣傳方式，将各種便民利民的(de)措施令民衆知曉。建議要把涉及參保單位經辦的(de)參保事項轉移到省政務服務網上進行(xíng)辦理(lǐ)；涉及個人醫保相關事項也要轉移到市(shì)民服務平台如(rú)“椰城市(shì)民雲”進行(xíng)掌上辦理(lǐ)。

　　三、相關政策建議

　　（一(yī)）建立面對突發重大公共衛生事件部門協調聯防聯控制度

　　在未來面對突發重大公共衛生事件時，海南省醫療保障部門應提前根據急性傳染性疾病等突發事件的(de)特點形成與其它部門協調聯防聯控的(de)一(yī)套完善的(de)機(jī)制：

　　一(yī)是在新傳染性疾病重大疫情剛被識别的(de)暴發初期，應第一(yī)時間确定有(yǒu)能力收治病患的(de)定點醫保醫療機(jī)構，可(kě)根據該病種的(de)疾病診斷分組費用或者該醫療機(jī)構的(de)總額預算指标，聯合省财政廳合理(lǐ)測算預付醫保基金和(hé)防疫專項資金，以保證醫療機(jī)構不因支付政策影響救治。二是及時參與确認最新版診療方案，将其覆蓋的(de)藥品、檢測試劑和(hé)診療項目與現有(yǒu)的(de)醫保目錄進行(xíng)比對，利用原有(yǒu)的(de)基金結算系統科(kē)學(xué)測算不同診療方案的(de)費用，有(yǒu)針對性地(dì)測算醫保起付線和(hé)最高(gāo)支付限額，在合理(lǐ)範圍內(nèi)取消常規用藥量的(de)限制。三是根據急性傳染性疾病和(hé)熱帶流行(xíng)病的(de)特征，提前與相關部門聯合構建應對重大疫情的(de)備案藥品醫療器械耗材招标采購子(zǐ)平台，同時完善國(guó)際藥品醫療器械耗材供應鏈體系和(hé)重大疫情下緊急國(guó)際采購通道(dào)，尤其是在省內(nèi)面臨短(duǎn)期醫療防護資源短(duǎn)缺，能夠最快速度地(dì)從國(guó)際多方途徑籌集足夠的(de)防護醫療物資和(hé)境外已上市(shì)藥品。

　　（二）構建完成區域內(nèi)統一(yī)的(de)健康信息共享平台和(hé)醫保信息服務平台，加快互聯網醫保系統的(de)建設

　　定點醫療機(jī)構之間通過省市(shì)（縣）級的(de)統一(yī)區域健康信息共享平台進行(xíng)數據共享，簡化患者就醫和(hé)醫生診療的(de)流程，并通過将互聯網醫療數據與省級醫療服務監管平台以及省防控指揮部進行(xíng)聯通對接，實現我(wǒ)省在疫情期間對于醫療行(xíng)業狀況如(rú)醫保定點機(jī)構、電子(zǐ)處方、診療行(xíng)為(wèi)、用藥安全、患者隐私保護和(hé)信息安全等重點項目的(de)實時及線上線下一(yī)體化的(de)監管。

　　為(wèi)保障慢性病患者疫情期間用藥連續性，醫保部門應該全力保障具備互聯網診療條件和(hé)資質的(de)定點醫院，建立安全支付通道(dào)，開通網上複診、線上醫保支付以及藥品第三方配送的(de)業務。此外，也可(kě)以盡快參與國(guó)家試點運行(xíng)，開通“醫保電子(zǐ)憑證”以實現互聯網醫保業務無卡辦理(lǐ)，避免信息系統的(de)重複建設。

　　（三）探索将醫保基金升級成統一(yī)的(de)健康保險基金，拓展成為(wèi)預防、醫療、康複、照護等綜合型基金

　　在此次疫情中，暴露出了目前醫療衛生系統醫防分離(lí)割裂，重治輕防的(de)缺點，而分級診療體系沒有(yǒu)充分發揮出其合理(lǐ)配置醫療資源的(de)效果，為(wèi)此，政府作為(wèi)健康服務的(de)戰略購買方，有(yǒu)必要發揮醫保制度對醫療服務價格的(de)杠杆調節作用，開展慢病預防、治療、健康教育一(yī)體化管理(lǐ)，同步推進醫保支付方式改革，不僅僅對疾病治療付費，還應嘗試對整個人的(de)生命健康周期中包含預防、康複、健康教育、醫療照護等健康服務付費，構建健康教育、疾病預防、疾病治療、治療預後、健康照護等一(yī)體化的(de)整合型健康醫保服務體系。

　　（四）探索省內(nèi)醫療保障服務系統與重要國(guó)際商(shāng)業醫療保險服務對接結算方式

　　随着海南省自(zì)貿區自(zì)貿港建設繼續開放深化，59國(guó)人員入境免簽及持續開放必然會有(yǒu)越來越多外籍人士會選擇來海南留學(xué)、工作、就醫、旅遊。我(wǒ)們(men)一(yī)方面需要提升防控輸入性急性傳染病的(de)能力和(hé)措施，另一(yī)方面更需要探索重要國(guó)際商(shāng)業醫療保險公司開放權限讓其有(yǒu)限共享外籍患者在本地(dì)醫療信息系統的(de)就醫信息及辦理(lǐ)醫療保險手續。同時，還應積極探索在瓊的(de)外籍人士隻要具備合法的(de)居留條件及有(yǒu)合法的(de)企業工作資質，都可(kě)以繳納本地(dì)社保，和(hé)海南人享受同樣的(de)報銷待遇，真正落實海南自(zì)貿港相關的(de)對外開放政策。

　　（撰稿人：海南醫學(xué)院管理(lǐ)學(xué)院講師、碩士陳燕瑩，曾渝教授修改完善）

　　背景資料

　　新冠肺炎疫情對中國(guó)社會與經濟帶來沖擊，中國(guó)公共衛生體系、傳染病防治還存在很多系統性的(de)問題。海南建設自(zì)貿港，如(rú)何築牢更加安全的(de)防疫體系，築牢世界頂級“防護網”，為(wèi)社會與經濟發展保駕護航，是一(yī)個重大、緊迫的(de)課題。

　　中國(guó)國(guó)際經濟交流中心副理(lǐ)事長(cháng)黃奇帆就表示，本次疫情過後國(guó)家應該大力加強公共衛生、傳染病防治領域供給側的(de)全面改革，解決該領域方向性的(de)問題、系統性的(de)問題、基礎性的(de)問題。

　　本次研究南國(guó)智庫将聯合海南健康産業研究院，組織國(guó)內(nèi)頂尖專家進行(xíng)專題研究，對标新加坡、日本等國(guó)家的(de)公共衛生防疫建設情況，對海南的(de)公共衛生體系建設提出科(kē)學(xué)合理(lǐ)的(de)建議。在研究和(hé)發布海南公共衛生防疫體系的(de)同時，南國(guó)智庫将和(hé)三亞海棠灣氿号健康研究所有限公司一(yī)起組織國(guó)內(nèi)專家，為(wèi)海南各級政府提供公共衛生防疫體系建設規劃方案。